在使用椎間孔鏡射頻消融刀頭時(shí)，除常規(guī)手術(shù)止血之外，還應(yīng)注意

，雙極電凝在下列情況之下有特殊價(jià)值：

1。皮質(zhì)切開(kāi)后，對(duì)腦表面血管進(jìn)行電凝止血，切口無(wú)出血。

2。脊髓或腦干表面血管電凝止血（應(yīng)降低輸出功率）。

三。當(dāng)切除血液循環(huán)豐富的腫瘤時(shí)，雙極電凝鉗的兩個(gè)刀片可以從每個(gè)陰道鉤的不同方向插入并穿過(guò)腫瘤（兩個(gè)刀片間的距離約為14英寸），從而獲得廣泛的電凝止血（必須增加輸出功率），使腫瘤像血液循環(huán)較少的腫瘤一樣被切除。雙極燒灼術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)之中也起著重要作用。

 

Yasargil指出，雙極電刀的應(yīng)用可以使雙極電刀的動(dòng)脈瘤縮小，從而簡(jiǎn)化手術(shù)。動(dòng)脈瘤的頸部可以用少量的電反復(fù)燒灼，直到變白并完全縮小。此時(shí)，用小夾子夾住動(dòng)脈瘤頸部，完成手術(shù)是很方便的。注意不要過(guò)度電凝，以免腫瘤壁因碳化而破裂，也不要電凝動(dòng)脈本身的起源。經(jīng)驗(yàn)證明，許多最初無(wú)法用夾子治療的動(dòng)脈瘤，經(jīng)雙極電凝法治療之后，動(dòng)脈瘤體積縮小，并有適合之上夾子的頸管，可以順利完成手術(shù)。

 

最好配備不同大小和樣式的雙極電凝鉗，以便根據(jù)需要選擇和使用。連接好電線(xiàn)之后，注意鑷子的重量和兩片刀片是否平衡。使用冷光源時(shí)，注意鑷子兩尖間保持一定距離。不要使兩個(gè)尖端相互接觸而形成電流短路，失去電凝效果，并有適當(dāng)?shù)募舛撕蛫A子例如，雙極電凝常使用具有適當(dāng)尖端寬度的膝鑷。

在使用后，應(yīng)根據(jù)不同的操作需要，更加注意和熟悉調(diào)整電力輸出。過(guò)度電凝導(dǎo)致組織碳化、破裂脫落，造成繼發(fā)性出血；電凝不足只會(huì)使表層組織凝固，不能使血管與其中的血塊結(jié)合，達(dá)到有效止血的目的。在使用電凝時(shí)，要注意鑷子首先要接觸組織，然后踩之下腳踏開(kāi)關(guān)，接通電流，特別是薄壁血管，以免火花引起出血。

 

使用易燃麻醉劑時(shí)，必須與麻醉師密切合作，防止發(fā)生爆炸事故。電凝鑷操作規(guī)程：⑴滑動(dòng)。（2） 鑷子尖端的寬度通常為0.9和0.6毫米。（3） 鑷子的總長(zhǎng)度一般為16厘米和19厘米，深部有時(shí)需要22厘米，都是膝蓋狀的。（4） 鑷尖最常用的形狀是直的，有時(shí)需要直角下彎形和直角之上彎形。（5） 除了鑷子的尖端，其他部分都是絕緣的。

2。電凝輸出調(diào)節(jié)：一般止血電凝輸出為1-4（負(fù)載為100Ω時(shí)相當(dāng)于6-22瓦），常用電凝輸出為2-3（相當(dāng)于12-17瓦）。

三。術(shù)中標(biāo)準(zhǔn)電凝效果良好：①電凝后，血管顏色先由紫紅色變?yōu)榘咨?，然后變?yōu)樽攸S色，管壁仍保持一定的彈性。（2） 血管直徑明顯縮小，約為原血管直徑的一半；電凝長(zhǎng)度為原血管直徑的2-4倍。（3） 電凝后鑷尖與血管壁無(wú)粘連。（4） 一般外力如牽引、抽吸或高血壓、顱內(nèi)壓升高，都不會(huì)引起出血。

過(guò)度電凝：⑴血管顏色由棕色變?yōu)楹谏鼙谟捕?。?） 血管?chē)?yán)重萎縮，直徑小于原血管的13。（3） 鑷子尖端與管壁間可能發(fā)生粘連。（4） 受外力影響小，易破裂出血。電凝不足：⑴血管顏色由紅變白。（2） 血管收縮不明顯，血管直徑不明顯變小或變小之后立即擴(kuò)張，或電凝血管長(zhǎng)度不夠。（3） 由于外力的輕微影響而再次出血。

四。我們采用的雙極電凝止血方法可以歸納為六點(diǎn)：⑴選擇寬鑷（最常用0.9mm）和低電凝輸出（最常用2.5），避免過(guò)度電凝或鑷子與血管壁粘連。（2） 斷電凝血法：不易造成鑷子與血管壁過(guò)度凝血或粘連。每次電凝約0.5秒，反復(fù)多次，直至達(dá)到電凝完善標(biāo)準(zhǔn)。（3）遞增遷移電凝：對(duì)于較大的動(dòng)脈，電凝從近端逐漸向遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，間斷電凝的數(shù)量逐漸增加，直至遠(yuǎn)端血管的電凝表面變黑，在發(fā)黑的地方割血管。采用高硬度金屬材料制成，無(wú)變形、無(wú)腐蝕；鑷子尖端接觸面需達(dá)到高光（4）阻斷血流電凝法：直徑>2mm的動(dòng)脈或血流異常快的血管（如AVM），先用血管夾暫時(shí)阻斷血流，再進(jìn)行電凝，更安全、更容易達(dá)到理想的電凝效果。（5） 封閉區(qū)域的長(zhǎng)度應(yīng)為其直徑的2-4倍，并應(yīng)盡量切割。（6） 電凝前必須用生理鹽水濕潤(rùn)血管壁，避免電凝過(guò)度或鑷尖與血管壁粘連。

5個(gè)。各種組織電凝止血方法：⑴頭皮：頭皮止血主要是用止血鉗拉扯帽狀腱膜，皮瓣游離側(cè)主要是用頭皮夾；需要電凝時(shí)，一般用單極，雙極時(shí)，鉗尖寬度為0.9mm，電凝的輸出量為2.5或3。當(dāng)切口遇到大動(dòng)脈時(shí)，可將切口切開(kāi)一段，然后先電凝再切除。如果血管被切斷，用止血鉗夾住血管。對(duì)止血鉗間隙處血管斷端電凝之后，取下止血鉗，再將止血鉗夾持的血管電凝?？拷^皮表面的小出血點(diǎn)無(wú)需電凝，以免頭皮壞死影響愈合。（2） 肌肉：一般采用單極電凝止血，如雙極電凝，鑷子尖寬0.9mm，電凝輸出2或2.5。出血的血管常見(jiàn)于肌肉纖維間的白色結(jié)締組織。（3） 腫瘤組織：腫瘤表面血管電凝一般采用0.9mm寬鑷尖，電凝輸出為1-2。如果腫瘤組織受損（如扁平腦膜瘤等），一般采用單極電凝方便，可選用圓形、球形等火炬；如果采用雙極電極，則需要0.6或0.4mm寬的鉗尖和較大的電凝輸出（4-8）來(lái)提高破壞效率。在電凝過(guò)程之中，鑷子尖端間的距離可以較大（約2-3mm），以增加損傷范圍；時(shí)間可以更長(zhǎng)，以增加損傷深度。在電凝過(guò)程之中，必須用生理鹽水連續(xù)沖洗，以避免鑷子尖端與組織粘連。（4） 硬膜：鑷尖寬度0.9mm，電凝輸出2或2.5。可以看到的血管是通過(guò)硬腦膜后部的硬腦膜切口電凝。較大的動(dòng)脈（如腦膜中動(dòng)脈或眶腦膜動(dòng)脈等）不需要從硬腦膜剝離之中剝離，而是可以被一層硬腦膜組織分隔開(kāi)。兩鑷尖沿血管兩邊與血管平行移動(dòng)，直至血管有足夠長(zhǎng)的一段，當(dāng)顏色變白，頭發(fā)變黃時(shí)，兩鑷尖也可垂直于血管放置，進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管電凝。兩鉗尖間的距離約為0.5-1mm。如果硬腦膜切開(kāi)后有出血，先用濕棉布覆蓋腦表面，然后將硬腦膜夾層之內(nèi)血管斷端電凝止血，再對(duì)硬腦膜表面的血管電凝一段時(shí)間；硬腦膜電凝不宜過(guò)多，以免過(guò)多硬腦膜萎縮。（5） 神經(jīng)組織：腦組織常用鑷子，鑷子尖寬0.6mm，電凝輸出2支，腦干、脊髓或神經(jīng)等特殊部位止血1支。

6。不同血管電凝條件：⑴動(dòng)脈：當(dāng)血管直徑為0.3-0.5mm時(shí)，鑷子尖端的適宜寬度為0.6-0.9mm，電凝輸出量為2-2.5；當(dāng)血管直徑大于0.5mm小于1.5mm時(shí)，鑷子尖端的適宜寬度為0.9mm，當(dāng)血管直徑大于1.5mm時(shí)，電凝輸出量為3～4；采用阻斷血流電凝方法時(shí)，電凝輸出量為3～4，冷凝輸出量可降至2。（2） 靜脈和血管：鉗尖寬度宜為0.9mm，電凝輸出量宜為1。

7號(hào)。電凝過(guò)程之中血管表面的潤(rùn)濕性：如果血管浸泡在液體之中，由于電凝過(guò)程之中液體熱量的損失，電凝效果將大大降低，因此，在電凝的同時(shí)，有必要用吸引器不斷吸收更多的液體；如果血管暴露時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，表面干燥，在傳統(tǒng)電凝條件之下，電凝過(guò)程之中會(huì)出現(xiàn)過(guò)多的電凝，如與組織粘連等，因此，外科手術(shù)電凝后，助手必須隨時(shí)用生理鹽水濕潤(rùn)暴露的手術(shù)野。8個(gè)。電凝輸出量是否合適的判斷：根據(jù)手術(shù)常規(guī)對(duì)直徑約0.5mm的動(dòng)脈進(jìn)行電凝時(shí)，如果電凝管完成所需的間歇電凝時(shí)間累計(jì)為1.5-2.5秒，電凝輸出為宜，若電凝累積時(shí)間大于3秒，未達(dá)到血管凝固程度，可認(rèn)為電凝輸出過(guò)小，需調(diào)高再行；例如，電凝的累計(jì)時(shí)間不到1秒，血管電凝達(dá)到了完美的水平。應(yīng)考慮電凝輸出可能過(guò)大，應(yīng)減1檔再試一次。

4、 雙極電凝器與敷料配套

⑴吸引器：是電凝過(guò)程之中的主要配套設(shè)備，可為電凝止血?jiǎng)?chuàng)造各種有利條件，如抽血尋找出血點(diǎn)，抽吸過(guò)多的液體避免降低電凝的效果，抽吸少量腦組織暴露一段出血血管，甚至用抽吸頭在自由狀態(tài)之下抽吸出血血管都方便電凝。一般情況之下，吸管由左手握住，電凝鉗由右手握住。吸管負(fù)壓不宜過(guò)大，以免損傷血管或腦組織。我們的經(jīng)驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)證明，100-200mmhg是一種安全有效的負(fù)壓。吸入管必須有不同的厚度供選擇。我們使用四種外徑，分別是1，2，3和4毫米。后兩種用于腦手術(shù)，之后兩種用于腦手術(shù)本實(shí)用新型用于硬腦膜之下、肌肉之下和頭皮之下的手術(shù)。導(dǎo)管選用柔軟、堅(jiān)韌、在300 mmhg負(fù)壓下不收縮的透明硅橡膠管。接頭的直徑不應(yīng)小于膠管。常規(guī)準(zhǔn)備兩套抽吸裝置。

（2） 濕紗布：主要用于頭皮瓣或肌肉的止血。輕輕按壓傷口之后，可獲得大范圍的暫時(shí)性清創(chuàng)，便于找到主要出血點(diǎn)，實(shí)施電凝。用吸液器輔助電凝出血點(diǎn)時(shí)，用濕紗布暫時(shí)按壓其他出血點(diǎn)，然后逐點(diǎn)止血。在尋找頭皮傷口邊緣出血點(diǎn)時(shí)，用濕紗布比用抽吸器來(lái)得快。

（3） 濕棉片：在腦、脊髓或神經(jīng)上止血時(shí)，采用抽吸裝置加濕棉片幫助尋找出血點(diǎn)，電凝止血往往能提高工作效率，減少對(duì)神經(jīng)組織的損傷。

5、 在雙極電凝止血人員配合手術(shù)后，巡診護(hù)士檢查電凝及其開(kāi)關(guān)功能是否正常，并將電凝輸出程序設(shè)置為2.5。

在操作過(guò)程之中，如果需要改變電凝的輸出大小，操作者將指令電凝的輸出編號(hào)。巡回護(hù)士調(diào)整報(bào)告之后，接線(xiàn)員可以開(kāi)始使用。手術(shù)助理控制電凝器的腳踏開(kāi)關(guān)（在顯微手術(shù)之中有助于操作者集中注意力，保持所需的身體平衡），并使用電視屏幕或手術(shù)攝像機(jī)的窺鏡和手，手術(shù)助理可以調(diào)節(jié)焦距和中心操作顯微鏡的視野可供操作人員隨時(shí)使用，使操作不受停頓。每次電凝左右，儀器技術(shù)人員或助手用濕紗布擦洗鑷子尖端，確保鑷子尖端光滑濕潤(rùn)。助理或儀表技術(shù)人員應(yīng)隨時(shí)檢查和清洗吸入管及其管道，確保其暢通無(wú)阻。如果吸管堵塞，儀表技術(shù)人員應(yīng)立即更換另一根相同口徑的備用吸管，然后對(duì)更換的吸管進(jìn)行疏通更換，如采用壁式中心吸管裝置，操作助手調(diào)整連接管之上的側(cè)孔數(shù)量以控制負(fù)壓。

6、 一些經(jīng)驗(yàn)。止血是神經(jīng)外科的一個(gè)基礎(chǔ)性和特殊性問(wèn)題。自從格林伍德設(shè)計(jì)并應(yīng)用椎間孔鏡射頻消融刀頭以后，神經(jīng)外科的止血方法發(fā)生了巨大的變化。與銀夾止血相比，雙極電凝止血更方便，組織之內(nèi)無(wú)異物殘留，術(shù)后CT復(fù)查無(wú)偽影干擾；與單極電凝止血相比較，雙極電凝止血相比較，止血更準(zhǔn)確，對(duì)四周組織的損傷更小。即使在腦干表面進(jìn)行電凝，也不會(huì)影響呼吸和心臟的正常活動(dòng)?；诔^(guò)優(yōu)點(diǎn)，雙極電凝已成為當(dāng)前顯微外科手術(shù)技術(shù)的重要組成部分。

2。實(shí)驗(yàn)研究表明，理想的血管閉合應(yīng)以管壁內(nèi)層緊密粘連和結(jié)締組織凝固為特征，但纖維結(jié)構(gòu)仍保持不變。止血失敗的主要原因是電凝過(guò)度或不足不能達(dá)到理想的血管閉合。采用寬鉗子、低電凝輸出、間斷電凝燒灼等方法，容易獲得滿(mǎn)意的血管，但通過(guò)大量的實(shí)踐檢驗(yàn)和實(shí)驗(yàn)研究總結(jié)出電凝術(shù)是否有完善的術(shù)中觀(guān)察標(biāo)準(zhǔn)，便于外科醫(yī)生在實(shí)際操作中掌握酌處權(quán)。

三。由于動(dòng)脈底層厚度大，透熱率低，血流速度快，在常規(guī)電凝條件之下難以達(dá)到滿(mǎn)意的燒灼效果。因此，我們采用阻斷血流和移動(dòng)漸進(jìn)式電凝來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。移動(dòng)漸進(jìn)式電凝故意造成近端電凝不足，遠(yuǎn)端電凝程度過(guò)高，下方一定要有一個(gè)地方達(dá)到電凝的最佳狀態(tài)；阻斷血流之后，電凝，由于它減少了血管之內(nèi)血液流動(dòng)對(duì)熱能的消耗，還抵消了管道直徑、管壁厚度和快速血液流動(dòng)對(duì)熱能需求的增加。即使電凝的輸出低于一般電凝，也可以燒灼理想的血管。在常規(guī)手術(shù)之中，電凝的長(zhǎng)度要求為其直徑的2-4倍，并應(yīng)盡量切斷。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，電凝之后血管的抗拉強(qiáng)度明顯提高，因?yàn)檠軣泼娣e的增加相當(dāng)于血管壁厚度的增加。電凝后，如何用電凝鉗夾持血管，根據(jù)血管直徑的不同而有所不同。當(dāng)血管直徑為0.3-0.5mm時(shí)，可采用兩鉗尖間的距離。如果血管直徑在1毫米左右，就要用鑷子輕輕夾住血管，這樣當(dāng)夾住的血管兩邊接近時(shí)，就可以開(kāi)始電凝。這種方法適用于壓力較大的血管，但對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，可能會(huì)用過(guò)大的力夾住血管，在電凝過(guò)程之中可能會(huì)造成鑷子尖端與血管壁粘連，因此建議用阻斷血流電凝代替。

四。由于靜脈壁薄，透熱性好，在常規(guī)電凝手術(shù)之下容易達(dá)到滿(mǎn)意的燒灼效果。另一方面，如果對(duì)電凝條件掌握不好，很容易發(fā)生血管壁的破裂、粘連和撕裂。術(shù)之中應(yīng)特別注意橋接靜脈的電凝，離靜脈竇較遠(yuǎn)，靠近腦表面，防止靜脈竇破裂。

5個(gè)。止血失敗最常見(jiàn)的原因是電凝時(shí)鑷子尖端與血管粘連。除鑷子尖端粗糙、不干凈、鑷子尖端和或血管過(guò)干等原因之外，其發(fā)生主要與鑷子尖端過(guò)薄、電凝輸出量過(guò)大、持續(xù)電凝時(shí)間過(guò)長(zhǎng)有關(guān)。直接原因是血管受熱過(guò)快或過(guò)多。我們提倡寬鉗（0.9或0.6mm）、小輸出電凝（1-3）和斷電電凝。可防止血管過(guò)熱或過(guò)熱，有效防止鑷子與血管粘連。如前所述，大動(dòng)脈電凝采用阻斷血流、增加移行電凝的方法，因?yàn)檫^(guò)去電凝不易實(shí)現(xiàn)，其原因是使用一般電凝輸出時(shí)，大部分熱能被血液帶走，電凝不足。如果電凝輸出增加，血管內(nèi)層受熱過(guò)快，粘在鑷子尖端，就可能撕裂血管。血流阻斷之后，可采用低于一般電凝輸出量的電凝，并可緩慢重復(fù)加熱，以避免鉗尖與組織粘連，且容易完成電凝。

6。電凝過(guò)程之中的人員默契配合和抽吸器和腦棉條等輔助措施的配合，既能保持手術(shù)視野清晰，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，又能及時(shí)排除故障，保持鑷子末端清潔光滑，使手術(shù)順利進(jìn)行。平穩(wěn)地離開(kāi)。沒(méi)有這些必要的輔助措施，即使有合適的電凝條件和方法，也難以獲得滿(mǎn)意的止血效果。